多囊备孕路：两次泰国试管婴儿之旅，35天如愿凑成好字
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的一种内分泌疾病，大约每十个女性当中就有一个受到它的影响，排卵障碍以及激素失调使得自然怀孕成为了一种漫长而艰难的过程。对于多年备孕未果、年龄窗口越来越小的多囊患者来说，试管婴儿是避开排卵障碍最直接、最可控的助孕途径。近几年来，越来越多的家庭选择去泰国做试管婴儿，这其中既有对技术成熟度的考虑，又有对方案个性化程度的不同看法。本文以一位多囊姐妹两次赴泰国、35天完成周期并且如愿凑成“好”字的真实过程为线索，拆解多囊备孕的关键节点、试管全流程的时间规划，以及两次尝试之间究竟调整了什么。
多囊卵巢综合征备孕困难：自然怀孕到底难在什么地方
多囊患者的自然受孕中所遇到的主要障碍并不是输卵管不通或者子宫内膜不好，而是卵泡不能正常发育成熟然后排出。一般情况下，卵巢每个月都会有一个优势卵泡开始发育，并最终排卵；在多囊卵巢综合征中，这些小卵泡都停止了发育，并没有继续长大成为成熟的卵子，因此排卵一直都没有出现。没有排卵，精子和卵子就无法相遇了，这是最直接的受孕障碍。
① 激素失衡会对卵泡发育产生什么影响
多囊患者的体内一般会有高雄激素血症以及胰岛素抵抗。高水平的雄激素
可以干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节，使得促性腺激素分泌节律紊乱，LH（黄体生成素）基础值偏高，但是FSH（卵泡刺激素）比较缺乏——缺少了FSH这把“钥匙”，卵泡自然就无法被激活进入到生长轨道中去了。同时胰岛素抵抗也会加剧高雄激素的状态，并且形成一个恶性循环。因此很多多囊患者即使用了促排药物，卵泡也还是“不听使唤”。
②为什么试管可以避开多囊的“死穴”
试管婴儿流程中促排卵阶段的本质就是用外源性的促性腺激素直接“接管”卵巢，代替了紊乱的内源性FSH分泌。医生可以采用小剂量递增法来精确调控卵泡发育的速度，在卵泡发育到一定程度的时候再用扳机药模拟LH高峰，从而决定取卵的时间——这样就绕过了多囊患者自身的激素调控系统出现故障的问题。换句话说，试管婴儿并不是在“治疗”多囊卵巢综合征，而是在“接管”排卵这个过程。对于促排药物反应不好的或者反复促排没有怀孕的多囊患者来说，试管婴儿就从“碰运气”转为“确定性”的重要一步。
两次泰国试管婴儿：第一次是铺垫工作，第二次就是实现了愿望
选择泰国并不是一时兴起。泰国辅助生殖行业的起步比较早，并且国际化程度很高，实验室的标准以及胚胎培养的技术一直保持在亚洲领先水平，而且政策环境对于胚胎遗传学筛查的支持力度较大。因此很多在国内屡次失败的家庭都愿意多飞一次。下面这段经历中的主人公小然（化名）就是典型的胖多囊合并胰岛素抵抗患者，她两次赴泰国的过程，几乎把多囊试管可能会踩到的坑都走了一遍。
第一次试管：初探和波折
第一次去泰国的时候，小然32岁，AMH偏高（多囊患者典型的症状），窦卵泡的数量有三十多个。首诊医生给她制定了一般的拮抗剂方案，促排第5天B超显示两侧卵巢各有十几个卵泡开始发育，形势看上去比较乐观。但是促排第八天的时候，雌二醇水平上升得太快了，在B超下看到的卵泡大小不一——最大的已经到了18mm，最小的只有9mm，医生认为存在卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险。立即决定改变扳机方案，使用GnRH激动剂扳机来减少OHSS的风险。最后取卵21个，但是成熟的卵子只有六成左右，受精之后形成的可用囊胚只有五枚。因为内膜厚度在取卵之后比较薄（大约为7mm），并且孕酮有轻微提前升高的情况，所以医生建议进行全胚冷冻，并且取消本次周期的胚胎移植。第一次的“失败”并不是因为技术上的问题，而是由于身体对于常规促排方案产生了过激反应，从而打乱了整个周期的节奏。
② 第二次试管：调整和成功
第二次去泰国的时间间隔为三个月。在这三个月里，小然并没有浪费时间，在国内做了三件事情：服用二甲双胍来改善胰岛素抵抗，每天进行40分钟中等强度运动以减轻体重6公斤，并且补充辅酶Q10来改善卵母细胞线粒体的功能。再次赴泰之后，LAVIDA生殖中心医生根据她上次的卵巢反应特点，更换了温和刺激方案：促排药物剂量由原来的225IU减至150IU，并联用口服促排药以增强效果。该方案的逻辑非常清楚，并不是要多取卵泡，而是要保证每一个卵泡的质量都达到最佳状态，在第一次促排的时候，B超显示的优势卵泡有13个，大小均匀度明显优于上一次，雌二醇水平也保持平稳。取卵15个，成熟的卵子有12个，受精之后形成的囊胚有6个，其中有4个经过PGT-A筛查后被确认为正常的染色体胚胎。在移植之前，医生考虑到她的子宫内膜比较薄的情况，采取了激素替代周期加低剂量阿司匹林的方式，并且在移植当天的时候，子宫内膜的厚度已经达到了8.6mm，形态上表现为三线征。移植后第九天抽血检查hCG，β-hCG为89.6mIU/mL，证明着床成功。
35天试管周期：从受精开始到做B超检查出怀孕为止
人们普遍认为试管至少要在美国待两个月以上，其实一个标准的冻胚移植周期，从月经第二天开始进入周期到最后检查怀孕的时间一般只需要35天左右。前提是在国内已经完成了前期检查，并且胚胎是经过全胚冷冻之后再择期移植的方式。下面以LAVIDA生殖中心的常规流程为例进行分析，把这35天里每天都在做些什么拆开来讲。
①前期准备和促排期（第1～11天）
赴泰之前，女方需要在国内做基础激素六项、AMH、阴道B超、甲状腺功能及传染病筛查，男方则要做精液常规分析。月经第二天下了泰国，在当天就见了医生做B超、查激素来确定卵巢的状态是否适合进行周期治疗，当天就开始注射促排药物。促排期间每隔2～3天做一次B超、雌二醇检查，并且按照卵泡生长的速度来调节药物剂量。多囊患者的这个时期最需要关注的是雌二醇上升的速度——如果增长过快的话，医生就会提前干预，用改变药物或者触发的方式来防止OHSS的发生。第一1天左右，在至少2～3个优势卵泡直径达到18mm的时候，注射扳机药物，36小时之后再安排取卵。
②取卵和胚胎培养（第一3～20天）
取卵手术采用的是静脉麻醉下阴道超声引导穿刺的方式，整个过程大约需要15到20分钟左右的时间，在术后留观两个小时之后如果没有出现任何不适的情况就可以回到酒店休息了。取卵当天男方同步取精，在实验室里用ICSI单精子注射法完成受精。在取卵之后的第一天就可以观察到受精的情况，在第三天可以观察到卵裂期胚胎的发育，在第五到第六天的时候可以看到囊胚的形成。多囊患者的卵泡很多，但是卵子成熟度参差不齐是常见的问题，所以囊胚形成率可能会低于卵巢功能正常同龄女性——这也是为什么胚胎培养和筛查环节对于实验室稳定性的要求很高。LAVIDA生殖中心把独特的囊胚培养作为自己的主要特色，在实验室里对于培养液的配比、气体浓度以及操作时间等都进行了多年的数据积累。对于多囊卵巢综合征患者来说，这是影响最后可以使用的胚胎数目的重要因素。取卵之后第五天或者第六天的时候可以移植囊胚，并且进行PGT-A筛查，在送检之后七到十天就会出结果，这段时间患者一般都会先回国等待。
③移植和验孕（从第26天到第35天）
如果取卵之后因为OHSS的风险或者内膜不达标而选择冻胚移植，那么第二次月经的第二天就再去泰国了，开始做内膜准备。常用的方案是激素替代周期：从第2到第5天开始服用或者外用雌激素，然后在接下来的2到14天里做B超检查内膜厚度，当内膜厚度达到7毫米以上并且形态良好时就可以开始注射黄体酮来转化内膜。转化之后第五天进行囊胚移植，整个过程不需要麻醉，在五分钟之内就可以完成。移植之后第九到第十天抽血检查β-hCG是否大于25mIU/ml就可以判断出是生化妊娠，移植之后的第一四天再复查翻倍情况来确定是否为临床妊娠。整个35天的时间窗口，在泰国的实际停留时间为促排11天、取卵后2天以及移植周期的7～8天，中间间隔在国内等待筛查结果，并不需要全程滞留泰国。
凑成一个“好”字：一个儿子一个女儿后面的关键经验
小然的两次移植分别是移植了一男一女两个健康的囊胚，最后都成功着床了，大宝和二宝相差两岁半。该结果并不是偶然出现的，在前一次周期中经过PGT-A筛查之后被冷冻保存了多枚囊胚的情况下，在第二次周期中又再次获得了一组新的健康的胚胎。多囊患者的单次获卵数量较多，但是染色体异常的发生率和同龄非多囊女性并没有明显的差别，最重要的是是否有足够健康的胚胎供选择
对这次的经历进行总结的话，有三条经验可以给多囊姐妹们借鉴：
促排方案的个性化远远大于“取卵数目”的问题。多囊卵巢对促排药物非常敏感，常规剂量很容易引起过度反应，造成周期取消或者全部胚胎冷冻。选择像LAVIDA生殖中心这样的机构，一开始就采用低剂量、平稳发育的方法，反而可以获得更好的卵子成熟度以及胚胎质量。
移植之前的身体调养并不是玄学。胰岛素抵抗是多囊患者共有的问题，减重、二甲双胍、规律运动这三个方面对于提高卵子质量以及子宫内膜的受孕能力都具有明确的科学依据。两次试管之间的时间并不是“浪费时间”，而是在成功率中占有很重要的位置。
胚胎筛查决定着“凑好字”是否可行。没有进行PGT-A筛查，仅仅依靠囊胚形态来判断染色体是否正常，在移植之后出现流产或者胎停的风险会大大增加。经过筛查之后再选择移植健康的胚胎，这才是真正的“精细移植”。
具体的治疗方案要根据患者的卵巢功能、激素水平以及以往的疾病情况来确定，并且需要由生殖科医生进行面对面的诊断之后再决定具体的治疗方案。在做决定的时候可以优先考虑两个方面：第一是实验室对于囊胚的培养和筛查的能力，这是直接影响到可用胚胎数量的一个因素；第二是实验室对于囊胚的培养和筛查的能力，这是直接影响到可用胚胎数量的一个因素；二是医生对于多囊患者的促排方案的调整经验，并不是简单的剂量减半，而是在于整个周期节奏的设计。如果您正在经历类似的困扰的话，可以联系LAVIDA生殖中心官方渠道进行远程面诊，获得针对自身状况的初步评估建议。
